ATK ขึ้น 2 ขีด สิทธิ เข้ารักษาโควิดอย่างไรบ้าง ?

ผู้ที่ตรวจ ATK แล้วขึ้น 2 ขีด ติดเชื้อโควิด-19 แต่ละสิทธิการรักษา เข้ารักษาโควิดอย่างไรบ้าง ?

ตั้งแต่ 16 มีนาคม 2565 หลังยกเลิก UCEP (เจ็บป่วยฉุกเฉิน) โควิด-19 ในกลุ่มสีเขียว (ไม่มีอาการ-อาการเล็กน้อย)
ผู้ที่ตรวจ ATK แล้วขึ้น 2 ขีด ติดเชื้อโควิด-19 แต่ละสิทธิการรักษา เข้ารักษาโควิดอย่างไรบ้าง ?

ขั้นตอนการรักษาโควิดฟรี ตามอาการโควิดสีเขียว เหลือ แดง

กลุ่มผู้ป่วยสีเขียว

ผู้ป่วยกลุ่มสีเขียว คือ ผู้ที่ไม่มีอาการ หรืออาการไม่รุนแรง ไม่นับเป็นผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤตแต่สามารถเข้ารับการรักษาฟรีในโรงพยาบาลตามสิทธิของแต่ละคน เช่น สิทธิประกันสุขภาพถ้วนหน้า สิทธิประกันสังคม หรือสิทธิรักษาพยาบาลของข้าราชการ

อาการโควิด “ผู้ป่วยสีเขียว”

• ไม่มีอาการ
• มีไข้อุณหภูมิ 37.5 องศาขึ้นไป
• ไม่ได้กลิ่น ไม่รู้รส
• เจ็บคอ ไอ/มีน้ำมูก 
• มีผื่น ถ่ายเหลว 
• ตาแดง 

แนวทางการรักษาโควิด “ผู้ป่วยสีเขียว”

• ผู้ป่วยนอกและแยกกักตัวที่บ้าน (เจอ แจก จบ) 
• รักษาที่บ้านแบบ Home Isolation (HI), Community Isolation (CI) หรือ Hotel Isolation
• หากมีอาการเปลี่ยนแปลง เข้าสู่กลุ่มสีเหลือง/แดง ส่งต่อ รพ.ที่สามารถดูแล (ใช้สิทธิ UCEP Plus ได้) 

การใช้สิทธิรักษา “ผู้ป่วยสีเขียว”

1. สิทธิบัตรทอง 30 บาท (สปสช.) นอกจากไปที่สถานพยาบาลประจำที่ท่านลงทะเบียนไว้ ยังไปที่หน่วยบริการปฐมภูมิที่ไหนก็ได้ทั่วประเทศ (ไม่ใช้ใบส่งตัว)
   หน่วยบริการปฐมภูมิ เช่น สถานีอนามัย, รพ.สต., หน่วยบริการปฐมภูมิของโรงพยาบาล, ศูนย์สุขภาพชุมชน ศูนย์บริการสาธารณสุข รวมถึง คลินิกชุมชนอบอุ่น เป็นต้น 
   
2. สิทธิประกันสังคม รพ.ที่ลงทะเบียนไว้ (กรณีอยู่ต่างพื้นที่เข้า รพ.เครือข่ายประกันสังคมได้)
   
3. สิทธิข้าราชการ สถานพยาบาลรัฐทุกแห่ง

ช่องทางติดต่อ รักษาโควิด “ผู้ป่วยสีเขียว”

• สปสช. 1330 
• ประกันสังคม 1506
• กรมสนับสนุนบริการสุขภาพ 1426 

กลุ่มผู้ป่วยสีเหลือง

ผู้ป่วยกลุ่มสีเหลือง คือ แพทย์วินิจฉัยว่าเข้าเกณฑ์วิกฤตฉุกเฉินตามเกณฑ์สถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ (สพฉ.) โดยจะได้รับสิทธิในการถูกส่งต่อผู้ป่วยฉุกเฉินรุนแรงจากโรงพยาบาลหนึ่งไปเข้ารับการรักษาใน ICU ของอีกโรงพยาบาลได้

อาการโควิด “ผู้ป่วยสีเหลือง”

• แน่นหน้าอก หายใจลำบาก หายใจเร็ว หายใจเหนื่อย
• ปอดอักเสบ ไอแล้วเหนื่อย 
• อ่อนเพลีย ถ่ายเหลวมากกว่า 3 ครั้งต่อวัน 
• อาการแทรกซ้อนจากโรคประจำตัว 
• เด็กเล็กซึม หายใจลำบาก กินนม/อาหารน้อยลง
• กลุ่ม 608 (ผู้สูงอายุที่มีอายุตั้งแต่ 60 ปีขึ้นไป, ผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัว 7 โรค คือ โรคทางเดินหายใจเรื้อรัง, หัวใจและหลอดเลือด, ไตวายเรื้อรัง, โรคหลอดเลือดสมอง, โรคอ้วน น้ำหนักมากกว่า> 90 กก., มะเร็ง, เบาหวาน และกลุ่มหญิงตั้งครรภ์ อายุครรภ์ 12 สัปดาห์ขึ้นไป)

แนวทางการรักษาโควิด “ผู้ป่วยสีเหลือง”

• รักษาฟรีใน รพ.ตามสิทธิรักษา
• UCEP Plus เข้ารักษาใน รพ.ใดก็ได้ที่อยู่ใกล้ (รัฐ/เอกชน) ไม่เสียค่าใช้จ่าย รพ.ดูแลรักษาจนหายหรือส่งต่อไป รพ.อื่นได้หากศักยภาพไม่เพียงพอ หรือส่งต่อให้ รพ.ในเครือข่ายที่จัดไว้ ขั้นตอนนี้ ผู้ป่วย/ญาติปฏิเสธ ต้องออกค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นเอง 

สามารถเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลได้ในโรงพยาบาลทุกแห่ง โดยไม่กำหนดระยะเวลา 72 ชั่วโมงแรก เนื่องจากมีอาการที่รุนแรงกว่าผู้ป่วยโควิดสีเขียว จึงไม่เหมาะที่จะทำการกักตัวรักษาที่บ้านหรือชุมชนได้ และควรเข้ารับการรักษาตัวที่โรงพยาบาล เพื่อได้รับการดูแลจากแพทย์

หมายเหตุ กรณีผู้ป่วยโควิด-19 กลุ่มสีเหลือง/แดง มีประกันชีวิต ให้ใช้สิทธิตามประกันชีวิตก่อน

ช่องทางติดต่อ รักษาโควิด “ผู้ป่วยสีเหลือง”

• สพฉ. 1669 เจ็บป่วยฉุกเฉิน
   สปสช. 1330 สิทธิบัตรทอง 30 บาท (สิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ)
   ประกันสังคม 1506
   สอบถามสิทธิ UCEP Plus 028721669

กลุ่มผู้ป่วยสีแดง

ผู้ป่วยกลุ่มสีแดง คือ แพทย์วินิจฉัยว่าเข้าเกณฑ์วิกฤตฉุกเฉินตามเกณฑ์สถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ (สพฉ.) เช่นเดียวกับ กลุ่มสีเหลืองจะได้รับสิทธิในการถูกส่งต่อผู้ป่วยฉุกเฉินรุนแรงจากโรงพยาบาลหนึ่งไปเข้ารับการรักษาใน ICU ของอีกโรงพยาบาลได้เช่นกัน

อาการโควิด “ผู้ป่วยสีแดง”

• หอบเหนื่อยหนักมาก พูดไม่เป็นประโยค 
• แน่นหน้าอก หายใจเจ็บหน้าอก 
• ปอดอักเสบรุนแรง
• อ่อนเพลีย ตอบสนองช้า ไม่รู้สึกตัว มีภาวะช็อก/โคม่า ซึมลง
• ไข้สูงกว่า 39 องศาต่อเนื่อง 
• ค่าออกซิเจนต่ำกว่า 94

แนวทางการรักษาโควิด “ผู้ป่วยสีแดง”

• รักษาฟรีใน รพ.ตามสิทธิรักษา
• UCEP Plus เข้ารักษาใน รพ.ใดก็ได้ที่อยู่ใกล้ (รัฐ/เอกชน) ไม่เสียค่าใช้จ่าย รพ.ดูแลรักษาจนหายหรือส่งต่อไป รพ.อื่นได้หากศักยภาพไม่เพียงพอ หรือส่งต่อให้ รพ.ในเครือข่ายที่จัดไว้ ขั้นตอนนี้ ผู้ป่วย/ญาติปฏิเสธ ต้องออกค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นเอง 

สามารถเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลได้ในโรงพยาบาลทุกแห่ง โดยไม่กำหนดระยะเวลา 72 ชั่วโมงแรก เนื่องจากเป็นกลุ่มผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง ต้องอยู่ภายใต้การดูแลของแพทย์ในโรงพยาบาลอย่างใกล้ชิดที่ห้อง ICU เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับเครื่องช่วยหายใจ

หมายเหตุ กรณีผู้ป่วยโควิด-19 กลุ่มสีเหลือง/แดง มีประกันชีวิต ให้ใช้สิทธิตามประกันชีวิตก่อน

ช่องทางติดต่อ รักษาโควิด “ผู้ป่วยสีแดง”

• สพฉ. 1669 เจ็บป่วยฉุกเฉิน
• สปสช. 1330 สิทธิบัตรทอง 30 บาท (สิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ)
• ประกันสังคม 1506
• สอบถามสิทธิ UCEP Plus 028721669

จ่ายชดเชยรายวัน/รายได้ เงื่อนไข – การรักษาตัวแบบ Home Isolation (HI) แบบ Community Isolation (CI) หรือแบบ Hotel Isolation

นายสุทธิพล ทวีชัยการ เลขาธิการคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) เปิดเผยว่า ตามที่สำนักงาน คปภ. ได้จัดการประชุมหารือร่วมกัน 4 ฝ่าย คือ สำนักงาน คปภ. สมาคมประกันชีวิตไทย สมาคมประกันวินาศภัยไทย สมาคมโรงพยาบาลเอกชน เมื่อวันที่ 11 มีนาคม 2565 เพื่อหาแนวทางลดข้อพิพาทและบรรเทาความเดือดร้อนของผู้เอาประกันภัยที่เจ็บป่วยจากการติดเชื้อโควิดที่เข้ารับการรักษาตัวแบบ Home Isolation (HI) แบบ Community Isolation (CI) หรือแบบ Hotel Isolation แต่ไม่สามารถเคลมค่ารักษาพยาบาลและ/หรือค่าชดเชยรายวันได้

เนื่องจากเงื่อนไขกรมธรรม์ที่ตกลงกันในขณะทำสัญญาในการเคลมค่ารักษาพยาบาลและ/หรือค่าชดเชยรายวัน จะต้องเป็นกรณีผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลเท่านั้น ไม่ได้รวมถึงกรณีที่ป่วยและพักรักษาตัวแบบ HI , CI หรือ Hotel Isolation และไม่มีการคิดเบี้ยประกันภัยสำหรับความคุ้มครองในลักษณะนี้ไว้ ซึ่งรูปแบบการรักษาตัวแบบ HI , CI  หรือ Hotel Isolation เกิดขึ้นภายหลังจากที่มีการกำหนดเงื่อนไขกรมธรรม์แล้ว

โดยกระทรวงสาธารณสุขมีความเห็นให้ขยายคำจำกัดความของสถานพยาบาลให้คลุมไปถึงการรักษาใน HI , CI หรือ Hotel Isolation ด้วยเหตุผลเฉพาะ เพื่อการบริหารจัดการในเชิงสาธารณสุข แต่การขยายคำจำกัดความดังกล่าว ไม่ส่งผลทางกฎหมายให้เป็นการขยายความคุ้มครองที่บริษัทประกันภัยได้ออกไปตามกรมธรรม์ประกันภัยที่มีอยู่เดิมและที่คู่สัญญาตกลงกันแต่แรก

อย่างไรก็ตาม เพื่อบรรเทาความเดือดร้อนและลดผลกระทบที่เกิดขึ้นแก่ผู้เอาประกันภัย สำนักงาน คปภ. ได้หารือกับภาคธุรกิจประกันภัยและภาคส่วนที่เกี่ยวข้อง ซึ่งตระหนักถึงสภาพปัญหาดังกล่าว จึงตกลงให้อนุโลมจ่ายในบางกรณีที่จำเป็นสำหรับพักรักษาตัวแบบ HI , CI แม้ว่าจะอยู่นอกเหนือจากที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์และไม่ได้คำนวณค่าเบี้ยประกันเพิ่มเติมก็ตาม โดยบริษัทประกันภัยยอมจ่ายค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายวันให้แก่ผู้เอาประกันภัยที่รักษาตัวแบบ HI หรือ CI  ตามเงื่อนไขที่ได้ประชุมตกลงร่วมกัน 4 ฝ่าย ตามที่มีการเผยแพร่ข่าวผลการประชุมให้สาธารณชนได้รับทราบไปแล้วก่อนหน้านี้ 

ดังนั้นเพื่อให้แนวทางปฏิบัติดังกล่าวเป็นไปในทิศทางเดียวกันและมีผลบังคับใช้อย่างเป็นรูปธรรม สำนักงาน คปภ. จึงได้ออกคำสั่งนายทะเบียนที่ 5/2565 เรื่อง การจ่ายค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้ตามกรมธรรม์ประกันภัย สำหรับผู้เอาประกันภัยหรือผู้ได้รับความคุ้มครองที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) และได้เข้ารับการดูแลรักษาพยาบาล ในสถานพยาบาล ณ ที่พำนักของผู้ป่วย แบบ Home Isolation แบบ Community Isolation หรือแบบ Hotel Isolation สำหรับบริษัทประกันชีวิต และคำสั่งนายทะเบียนที่ 6/2565 เรื่อง การจ่ายค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้ตามกรมธรรม์ประกันภัย สำหรับผู้เอาประกันภัยหรือผู้ได้รับความคุ้มครองที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) และได้เข้ารับการดูแลรักษาพยาบาล ในสถานพยาบาล ณ ที่พำนักของผู้ป่วย แบบ Home Isolation แบบ Community Isolation หรือแบบ Hotel Isolation สำหรับบริษัทประกันวินาศภัย 

ทั้งนี้ สำนักงาน คปภ. ได้มีหนังสือแจ้งบริษัทประกันชีวิต บริษัทประกันวินาศภัย สมาคมประกันชีวิตไทย และสมาคมประกันวินาศภัยไทย ให้ถือปฏิบัติไปในทิศทางเดียวกันแล้ว เมื่อวันที่ 16 มีนาคม 2565

คำสั่งนายทะเบียนที่ 5/2565 และคำสั่งนายทะเบียนที่ 6/2565 มีเนื้อหาสาระสำคัญดังนี้
1.     ให้มีผลใช้บังคับกับสิทธิเรียกร้องตามกรมธรรม์ประกันภัยที่บริษัทได้รับความเห็นชอบจาก
นายทะเบียน ซึ่งบริษัทออกให้แก่ผู้เอาประกันภัยหรือผู้ได้รับความคุ้มครองและกรมธรรม์ประกันภัยยังมีผลใช้บังคับสำหรับการใช้สิทธิเรียกร้อง ตั้งแต่วันที่ 1 พฤศจิกายน 2564 จนถึงวันที่ 16 พฤษภาคม 2565

2.     ในคำสั่งนี้ “สถานพยาบาล ณ ที่พำนักของผู้ป่วย” หมายความว่า สถานที่ที่ตั้งขึ้นเพื่อให้ผู้ป่วยโรคติดต่ออันตรายตามกฎหมายว่าด้วยโรคติดต่อ กรณีโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 หรือโรคโควิด 19 (Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)) ระหว่างรอเข้ารับการรักษาที่สถานพยาบาลหรือผู้ป่วยที่มีอาการน้อยหรืออาการดีขึ้นแล้ว หลังเข้ารับการรักษาที่สถานพยาบาลหรือสถานที่รัฐจัดให้แล้วอย่างน้อยสิบวันหรือตามระยะเวลาที่กรมการแพทย์หรือหน่วยงานที่เกี่ยวข้องกำหนด และจำหน่าย เพื่อรักษาต่อเนื่องที่พำนักของผู้ป่วย โดยถือว่าเป็นผู้ป่วยของสถานพยาบาลหรือเป็นไปตามที่หน่วยงาน ในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขกำหนด ดังต่อไปนี้

2.1 Home Isolation ได้แก่ บ้านหรือที่พักอาศัยของผู้ป่วยโรคติดต่ออันตรายตามกฎหมายว่าด้วยโรคติดต่อ กรณีโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 หรือโรคโควิด 19 (Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)

2.2 Hotel Isolation ได้แก่ โรงแรมตามกฎหมายว่าด้วยโรงแรม หอพักตามกฎหมายว่าด้วยหอพัก อพาร์ตเมนท์ หรือสถานที่อื่นที่มีความเหมาะสมตามที่กรมการแพทย์ กรมสนับสนุน บริการสุขภาพ หรือหน่วยงานที่เกี่ยวข้องกำหนด

 2.3 Community Isolation ได้แก่ หมู่บ้าน วัด โรงเรียน ที่พักคนงานก่อสร้าง หรือ สถานที่อื่นที่มีความเหมาะสมตามที่กรมการแพทย์ กรมสนับสนุนบริการสุขภาพ หรือหน่วยงานที่เกี่ยวข้องกำหนด และ“กรมธรรม์ประกันภัย” หมายความว่า กรมธรรม์ประกันภัย สัญญาเพิ่มเติม หรือบันทึกสลักหลัง ข้อตกลงคุ้มครอง หรือเอกสารแนบท้าย ที่ให้ความคุ้มครองโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ไม่ว่าจะเรียกชื่ออย่างไรก็ตาม 

3. ให้บริษัทประกันภัยจ่ายค่ารักษาพยาบาลสำหรับผู้เอาประกันภัยหรือผู้ได้รับความคุ้มครองตามกรมธรรม์ประกันภัย ที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ในสถานพยาบาล ณ ที่พำนักของผู้ป่วย กรณีดังต่อไปนี้
3.1 กรณีกรมธรรม์ประกันภัยมีความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอกเพียงอย่างเดียว ให้บริษัทประกันภัยจ่ายค่ารักษาพยาบาล ตามค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริง แต่ไม่เกินจำนวนผลประโยชน์สำหรับค่าใช้จ่าย ซึ่งเกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาลตามที่ระบุไว้ในหน้าตารางผลประโยชน์ของกรมธรรม์ประกันภัย

3.2 กรณีกรมธรรม์ประกันภัยมีความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในเพียงอย่างเดียว ให้อนุโลมจ่ายตามค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริง แต่ไม่เกินจำนวนผลประโยชน์สำหรับค่าใช้จ่าย ซึ่งเกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาลตามที่ระบุไว้ในหน้าตารางผลประโยชน์ของกรมธรรม์ประกันภัย และไม่เกินจำนวน  12,000 บาท 

3.3 กรณีกรมธรรม์ประกันภัยมีความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอก และผู้ป่วยใน ทั้งสองกรณี ให้บริษัทจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริง แต่ไม่เกินจำนวนผลประโยชน์สำหรับค่าใช้จ่ายซึ่งเกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาลตามที่ระบุไว้ในหน้าตารางผลประโยชน์ของกรมธรรม์ประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอก

หากมีค่าใช้จ่ายที่เกินกว่าคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอก ให้บริษัทอนุโลมจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริงแต่ไม่เกินจำนวนผลประโยชน์สำหรับค่าใช้จ่าย กรณีเข้ารักษาตัวเป็นผู้ป่วยในตามที่ระบุไว้ในหน้าตารางผลประโยชน์ของกรมธรรม์ประกันภัย และไม่เกินจำนวน 12,000 บาท 

4. ค่ารักษาพยาบาลกรณีเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอก ให้หมายความรวมถึงรายการค่าใช้จ่ายอื่นตามหลักเกณฑ์ แนวทาง และราคาที่ไม่ต่ำกว่าที่กระทรวงสาธารณสุขหรือหน่วยงานภาครัฐอื่นกำหนดไว้ ทั้งนี้ จำกัดเฉพาะรายการค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องกับการรักษาพยาบาลเท่านั้น

5. ให้บริษัทจ่ายค่าใช้จ่ายชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้สำหรับผู้เอาประกันภัยหรือผู้ได้รับความคุ้มครองที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ตามกรมธรรม์ประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้ และเข้ารับการดูแลรักษาพยาบาลในสถานพยาบาล ณ ที่พำนักของผู้ป่วย โดยมีเงื่อนไขดังต่อไปนี้
5.1 มีเอกสารการตรวจพบเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ซึ่งสามารถยืนยันตัวตนของผู้ที่ได้รับการตรวจ
หาเชื้อได้ จากห้องปฏิบัติการที่ผ่านการรับรองจากกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ โดยวิธี RT-PCR 
5.2 ผู้เอาประกันภัยหรือผู้ได้รับความคุ้มครองตามกรมธรรม์ประกันภัยที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) มีปัจจัยเสี่ยงข้อใดข้อหนึ่ง และไม่มีสถานพยาบาลรองรับ ดังต่อไปนี้ อายุมากกว่าหกสิบปี โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) และโรคปอดเรื้อรังอื่น ๆ โรคไตเรื้อรัง (CKD)  โรคหัวใจและหลอดเลือด และโรคหัวใจแต่กำเนิด โรคหลอดเลือดสมอง เบาหวานที่ควบคุมไม่ได้ ภาวะอ้วน (น้ำหนักมากกว่า 90 กก. หรือ BMI ตั้งแต่ 30 กก./ตร.ม.) ตับแข็ง ภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ และ lymphocyte น้อยกว่า 1,000 เซลล์/ลบ.มม. ทั้งนี้ให้บริษัทอนุโลมจ่ายค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้ดังกล่าวข้างต้น ไม่เกินสิบสี่วันนับแต่วันที่มีเหตุข้างต้น
ทั้งนี้ สถานพยาบาล หมายความว่า โรงพยาบาล สถานพยาบาล Hospitel และ โรงพยาบาลสนาม แต่ไม่หมายความรวมถึง สถานพยาบาล ณ ที่พำนักของผู้ป่วย

6. เปิดช่องให้บริษัทสามารถพิจารณาจ่ายเพิ่มเติมได้ตามที่เห็นสมควรนอกเหนือจากการจ่ายตามที่คำสั่งนี้กำหนด

“การออกคำสั่งนายทะเบียนดังกล่าวเป็นการอนุโลมจ่ายเพราะเงื่อนไขในกรมธรรม์ประกันภัยที่ตกลงกันไว้ไม่ได้รวมถึงกรณี HI , CI หรือ Hotel Isolation ทั้งนี้ เพื่อวางแนวปฏิบัติที่ชัดเจนให้บริษัทประกันภัยถือปฏิบัติเป็นแนวทางเดียวกัน ทำให้ช่วยลดข้อพิพาทและบรรเทาความเดือดร้อนของผู้เอาประกันภัยที่เจ็บป่วยจากการติดเชื้อโควิดแล้วเข้ารับการรักษาตัวแบบ Home Isolation แบบ Community Isolation หรือแบบ Hotel Isolation ซึ่งการออกคำสั่งนี้เป็นผลจากข้อยุติในการประชุมหารือกับภาคธุรกิจประกันภัย จึงขอให้บริษัทประกันภัยถือปฏิบัติอย่างเคร่งครัดด้วย” 

ถาม-ตอบ 14 ข้อ กรณี “ประกันโควิด” เกี่ยวกับการจ่ายค่ารักษาพยาบาล และ/หรือ ค่าชดเชยรายวันสำหรับการรักษาพยาบาลแบบ HI-CI  หรือแบบ Hotel Isolation

สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ตั้งประเด็นถาม-ตอบ 14 ข้อ กรณี “ประกันโควิด” เกี่ยวกับการจ่ายค่ารักษาพยาบาล และ/หรือ ค่าชดเชยรายวันสำหรับการรักษาพยาบาลแบบ HI-CI  หรือแบบ Hotel Isolation ต้องเข้าเงื่อนไขอย่างไร

1.เหตุใดจึงต้องออกคำสั่งนี้

ตอบ : เนื่องจากเงื่อนไขของกรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพที่ตกลงกันในขณะทำสัญญาไม่ได้รวมถึงการดูแลรักษาแบบ Home Isolation (HI) แบบ Community Isolation (CI) หรือ แบบ Hotel Isolation และไม่ได้มีการคิดเบี้ยประกันภัยสำหรับความคุ้มครองในลักษณะดังกล่าวไว้ รูปแบบการรักษาตัวแบบ HI แบบ CI หรือแบบ Hotel Isolation เกิดขึ้นโดยกระทรวงสาธารณสุขมีความเห็นให้ขยายคำจำกัดความของสถานพยาบาลให้คลุมไปถึงการรักษาใน แบบ HI แบบ CI หรือแบบ Hotel Isolation ด้วยเหตุผลเฉพาะ

เพื่อการบริหารจัดการในเชิงสาธารณสุข แต่การขยายคำจำกัดความดังกล่าว ก็ไม่ส่งผลทางกฎหมายให้เป็นการขยายความคุ้มครองที่บริษัทได้ออกไปตามกรมธรรม์ประกันภัยที่มีอยู่เดิม และที่คู่สัญญาตกลงกันแต่แรกแต่อย่างใด

ดังนั้น เพื่อเป็นการช่วยเหลือ บรรเทาความเดือดร้อนและลดผลกระทบที่จะเกิดขึ้นแก่ผู้เอาประกันภัย สำนักงาน คปภ.จึงหารือกับภาคธุรกิจ โดยตกลงให้ออกคำสั่งนายทะเบียน เพื่ออนุโลมจ่ายในบางกรณีที่จำเป็นสำหรับพักรักษาตัวแบบ HI แบบ CI หรือแบบ Hotel Isolation แม้ว่าจะอยู่นอกเหนือจากที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์และไม่ได้คำนวณค่าเบี้ยประกันภัยก็ตาม

2.ถ้าสำนักงาน คปภ.ไม่ออกคำสั่งนี้ จะเกิดผลกระทบอย่างไรกับผู้เอาประกันภัย

ตอบ : บริษัทอาจจะพิจารณาปฏิเสธการจ่ายค่ารักษาพยาบาล และค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้ สำหรับผู้เอาประกันภัยที่รักษาตัวแบบ HI หรือ แบบ CI หรือแบบ Hotel Isolation ได้ เนื่องจากในสัญญากำหนดว่า จะได้รับความคุ้มครองกรณีที่ผู้เอาประกันภัยเข้ารับการรักษาเป็นผู้ป่วยในในโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาล

ซึ่งมิได้ครอบคลุมไปถึงการรักษาแบบ HI หรือ CI หรือ Hotel Isolation หากบริษัทพิจารณาจ่ายเคลมกรณีเช่นนี้ไปอาจเป็นการขัดต่อ พ.ร.บ.ประกันชีวิต มาตรา 33 (10) และ พ.ร.บ.ประกันวินาศภัย มาตรา 31 (11) ที่กำหนดว่า ห้ามมิให้บริษัทให้ประโยชน์เป็นพิเศษแก่ผู้เอาประกันภัยหรือผู้รับประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยนอกเหนือไปจากที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์ประกันภัย

ดังนั้น เพื่อให้เกิดความชัดเจนและเป็นประโยชน์แก่ผู้เอาประกันภัยภายใต้สถานการณ์การแพร่ระบาดของโรค COVID-19 จึงเห็นควรต้องมีการออกคำสั่งนี้

3.คำสั่งนี้ออกโดยชอบตามกฎหมายหรือไม่?

ตอบ : ชอบด้วยกฎหมายเนื่องจากออกโดยอาศัยอำนาจตามความในมาตรา 29 แห่งพระราชบัญญัติประกันชีวิต พ.ศ.2535 และพระราชบัญญัติประกันวินาศภัย พ.ศ. 2535

4.การจ่ายค่ารักษาพยาบาลแบบ HI แบบ CI หรือแบบ Hotel Isolation กรณีใดบ้างที่คำสั่งนี้ให้ความคุ้มครอง?

ตอบ : 1.กรณีที่กรมธรรม์ประกันภัยมีความคุ้มครองแบบผู้ป่วยนอกเพียงอย่างเดียว ให้จ่ายค่าใช้จ่ายตามที่เกิดขึ้นจริงแต่ไม่เกินวงเงินความคุ้มครองแบบผู้ป่วยนอก

2.กรณีที่กรมธรรม์ประกันภัยมีความคุ้มครองแบบผู้ป่วยในเพียงอย่างเดียว ให้อนุโลมจ่ายค่าใช้จ่ายตามที่เกิดขึ้นจริงแต่ไม่เกินวงเงินความคุ้มครองแบบผู้ป่วยในเละไม่เกิน 12,000 บาท

3.กรณีที่กรมธรรม์ประกันภัยมีความคุ้มครองแบบผู้ป่วยนอกและแบบผู้ป่วยใน ให้จ่ายค่าใช้จ่ายตามที่เกิดขึ้นจริง แต่ไม่เกินวงเงินความคุ้มครองแบบผู้ป่วยนอก หากมีค่าใช้จ่ายที่เกินกว่าวงเงินความคุ้มูครองแบบผู้ป่วยนอก ให้อนุโลมจ่ายค่าใช้จ่ายตามที่เกิดขึ้นจริงแต่ไม่เก็นวงเงินความคุ้มครองแบบผู้ป่วยใน และไม่เกิน 12,000 บาท

5.การอนุโลมจ่ายค่าชดเชยรายวัน หรือ ค่าชดเชยรายได้ตามคำสั่งนี้กำหนดเงื่อนไขและให้ความคุ้มครองอย่างไร

ตอบ : กรณีกรมธรรม์ประกันภัยมีความคุ้มครองค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้ สำหรับผู้เอาประกันภัยติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) และมีปัจจัยเสี่ยงข้อใดข้อหนึ่ง ดังต่อไปนี้ ซึ่งเข้าลักษณะว่ามีความจำเป็นต้องเข้ารักษาเป็นผู้ป่วยใน แต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ ทำให้ต้องเข้ารักษาแบบ HI หรือ CI หรือ Hotel Isolation ให้อนุโลมจ่ายค่าชดเชยรายวัน หรือค่าชดเชยรายได้ไม่เกิน 14 วัน

• อายุมากกว่า 60 ปี
• โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง และโรคปอดเรื้อรังอื่น ๆ
• โรคไตเรื้อรัง
• โรคหัวใจและหลอดเลือด และโรคหัวใจแต่กำเนิด
• โรคหลอดเลือดสมอง
• เบาหวานที่ควบคุมไม่ได้
• ภาวะอ้วน (น้ำหนักมากกว่า 90 กก. หรือ BMI ตั้งแต่ 30 กก./ตร.ม. ขึ้นไป)
• ตับแข็ง
• ภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ และ lymphocyte น้อยกว่า 1,000 เซลล์/ลบ.มม.

6.การที่เจ็บป่วยแล้วต้องรักษาตัวอยู่ที่บ้านโดยไม่ได้ไปทำงาน เหตุใดจึงไม่สามารถเคลมค่าชดเชยรายวันได้ และเหตุใดจึงไม่ให้เคลมค่าชดเชยรายวัน หรือค่าชดเชยรายได้ กรณีการรักษาพยาบาลแบบ HI แบบ CI หรือแบบ Hotel Isolation ได้ทุกกรณี

ตอบ : เนื่องจากเงื่อนไขความคุ้มครองค่าชดเชยรายวัน หรือค่าชดเชยรายได้ตามกรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพ เป็นการให้ความคุ้มครองเฉพาะกรณีผู้ป่วยในที่เข้ารับการรักษาตัวในสถานพยาบาล

ฉะนั้น การรักษาตัวที่บ้านแบบ HI หรือแบบ Cl หรือแบบ Hotel Isolation จึงไม่สามารถเคลมประกันตามเงื่อนไขในกรมธรรม์ได้ ซึ่งตามแนวทางเวชปฏิบัติปัจจุบัน ผู้ป่วยที่มีภาวะเสี่ยงหรืออาการปานกลางและผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง (ผู้ป่วยกลุ่มสีเหลืองและสีแดง) จะต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล/สถานพยาบาล

ส่วนการรักษาพยาบาล แบบ HI แบบ CI หรือแบบ Hotel Isolation เป็นการรักษากลุ่มผู้ป่วยไม่มีอาการ หรืออาการไม่รุนแรง (ผู้ป่วยกลุ่มสีเขียว) จึงไม่เข้าลักษณะว่ามีความจำเป็นต้องเข้ารักษาเป็นผู้ป่วยใน

อย่างไรก็ตาม จากการประชุมหารือร่วมกับภาคธุรกิจประกันภัยเห็นตรงกันว่า กรณีที่มีสถานการณ์ ผู้เอาประกันภัยติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) และมีปัจจัยเสี่ยงตามแนวทางเวชปฏิบัติ กรมการแพทย์ ฉบับปรับปรุง เมื่อวันที่ 1 มีนาคม 2565 แต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ ทำให้ต้องเข้ารักษาพยาบาล แบบ HI แบบ Cl หรือแบบ Hotel Isolation จึงเห็นสมควรให้ช่วยเหลือผู้เอาประกันภัยให้ได้รับความคุ้มครอง ถือเสมือนการรักษาเป็นผู้ป่วย ตามหลักเกณฑ์ที่กำหนด

7.คำสั่งนี้ ตามข้อ 5 ระบุกลุ่มผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยง หมายความว่าต้องมีปัจจัยเสี่ยงดังกล่าวครบทุกข้อหรือไม่ และจำกัดเฉพาะ 9 กรณีเท่านั้นหรือไม่?

ตอบ : ในคำสั่งตามข้อ 5 ได้อนุโลมจ่ายค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้สำหรับผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงที่ระบุไว้ โดยมีปัจจัยเสี่ยงเพียงข้อใดข้อหนึ่ง ไม่จำเป็นต้องครบทุกข้อ

8.หลักฐานการเคลมประกันโควิด-19 การรักษาพยาบาลแบบ HI แบบ CI หรือแบบ Hotel Isolation มีอะไรบ้าง?

ตอบ : หลักฐานการเคลมประกันตามที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์ประกันภัย เช่น ใบรับรองแพทย์/ผลวินิจฉัยของแพทย์จากสถานพยาบาล/ ผล lab ที่ยืนยันการติดเชื้อ/ใบรายงานทางการแพทย์/ใบเสร็จรับเงิน/ใบแจ้งหนี้ เป็นต้น

นอกจากนี้ กรณีที่ต้องการได้รับการอนุโลมจ่ายค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้ตามคำสั่งข้อ 5 นั้น จำเป็นต้องมีเอกสารการตรวจพบเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ซึ่งสามารถยืนยันตัวตนของผู้ที่ได้รับการตรวจหาเชื้อได้ จากห้องปฏิบัติการที่ผ่านการรับรองจากกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ โดยวิธี RT-PCR ด้วย

9.หากบริษัทประกันภัยไม่ยอมปฏิบัติตามคำสั่งนี้ จะทำได้หรือไม่

ตอบ : บริษัทประกันภัยมีหน้าที่ต้องปฏิบัติตามคำสั่งๆ เนื่องจากการออกคำสั่งนี้เป็นการใช้อำนาจของนายทะเบียนประกันภัยตามกฎหมายว่าด้วยการประกันชีวิต/วินาศภัย หากฝ่าฝืนคำสั่งดังกล่าวย่อมเป็นความผิด ซึ่งมีระวางโทษ ปรับไม่เกิน 300,000 บาทหรืออาจเข้าข่ายเป็นความผิดฐานประวิงการจ่ายค่าสินไหมทดแทนซึ่งมีระวางโทษปรับไม่เกิน 500,000 บาท และปรับรายวันวันละไม่เกิน 20,000 บาท

10.เหตุใดคำสั่งนี้จึงให้ใช้บังคับสำหรับการใช้สิทธิเรียกร้องตั้งแต่วันที่ 1 พฤศจิกายน 2564 จนถึงวันที่ 16 พฤษภาคม 2565 เท่านั้น ?

ตอบ : 1.การรักษาต้องปรับเปลี่ยนไปตามพัฒนาการการแพร่เชื้อและความรุนแรงของโรค

2.คำสั่งนี้เป็นการมุ่งแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้า เพื่อบรรเทาความเดือดร้อนของประชาชน เพื่ออุดช่องว่างจากการที่เงื่อนไขความคุ้มครองตามกรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพในปัจจุบันไม่ได้คุ้มครองกรณีการรักษาพยาบาล แบบ HI แบบ CI หรือแบบ Hotel Isolation

3.คำสั่งนี้จำเป็นต้องมีความยืดหยุ่นและเร่งออกมาใช้ในช่วงระยะเวลาสั้น ๆ เพื่อแก้ไขสภาพปัญหาทั้งนี้ หากมีความจำเป็นต้องขยายเวลาใช้บังคับ หรือปรับปรุง เงื่อนไขคำสั่งเพื่อให้เหมาะสมและเกิดประโยชน์ต่อประชาชน สำนักงาน คปภ.พร้อมจะดำเนินการในทันที

11.ถ้ามีประกันภัยโควิด-19 แบบ “เจอ จ่าย จบ” ต่อมาติดเชื้อโควิดแล้วเข้าสู่ระบบการรักษาแบบ HI แบบ CI หรือแบบ Hotel Isolation บริษัทประกันภัยต้องจ่ายหรือไม่ เหตุใดคำสั่งนี้จึงไม่ครอบคลุมถึง?

ตอบ : กรณีประกันภัยโควิด-19 แบบ “เจอ จ่าย จบ” ที่ไม่ได้มีข้อตกลงความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีผู้เอาประกันภัยมีความจำเป็นทางการแพทย์ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในหรือผู้ป่วยนอก

ถ้ามีหลักฐานซึ่งสามารถยืนยันตัวตนของผู้ที่ได้รับการตรวจหาเชื้อได้จากห้องปฏิบัติการที่ผ่านการรับรองจากกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์โดยวิธี RT-PCR บริษัทประกันภัยต้องจ่ายจำนวนเงินตามที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์ประกันภัย

ทั้งนี้ บริษัทประกันภัยจะอ้างว่าเป็นการรักษาแบบ HI แบบ Cl หรือแบบ Hotel Isolation แล้วไม่จ่ายเคลมไม่ได้ จึงไม่ใช่กรณีที่เป็นปัญหาซึ่งจะต้องออกคำสั่งมาบังคับ เพราะเงื่อนไขในกรมธรรม์ประกันภัยชัดเจนอยู่แล้ว

12.บริษัทประกันภัยจะสามารถจ่ายเคลมได้เพิ่มเติมจากกรณีที่คำสั่งนี้กำหนดได้หรือไม่?

ตอบ : คำสั่งนี้เปิดช่องให้บริษัทประกันภัยสามารถจ่ายเพิ่มเติมตามที่เห็นสมควร นอกเหนือจากการจ่ายตามที่คำสั่งนี้กำหนดได้

13.ประกันภัยโควิด-19 ที่มีความคุ้มครองแบบใดบ้างที่อยู่ภายใต้บังคับของคำสั่งนี้?

ตอบ : คำสั่งฯ ที่ 5/2565 และ 6/2565 กำหนดให้ตามกรมธรรม์ประกันภัย หมายถึง กรมธรรม์ประกันภัย สัญญาเพิ่มเติม บันทึก สลักหลัง ข้อตกลง คุ้มครอง หรือ เอกสารแนบท้ายที่ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลจากโรคติดเชื้อโควิด-19 ไม่ว่าจะเรียกชื่ออย่างไรก็ตาม ให้ใช้บังคับตามคำสั่งนี้ทั้งหมด

14.หากมีข้อสงสัยหรือไม่ได้รับความเป็นธรรมเกี่ยวกับประกันภัยโควิด จะสามารถสอบถามหรือแจ้งที่ใด?

ตอบ : สอบถามได้ที่สำนักงาน คปภ. ภาค/เขต/จังหวัด ได้ทั่วประเทศ หรือ สายด่วน คปภ. 1186 หรือ ไลน์ @oicconnect

CR : สำนักงาน คปภ.